Manejo de la vía central por Enfermería e incidencia de infecciones asociadas al catéter
Dr. Prof. Esteban Javier Carvallo
Profesor de Medicina Interna Universidade Federal da Bahía
Resumen
El estudio prospectivo descriptivo correlacional de corte longitudinal, tuvo como objetivo determinar la relación que existe entre el manejo de la vía central por enfermería de la Unidad de Soporte Nutricional Artificial (USNA) del Hospital Nacional Guillermo Almenar Irigoyen (HNGAI) y la incidencia de infecciones asociadas al catéter (IAC) en 22 pacientes, en los que fueron colocados 40 catéteres venosos centrales. La selección de los sujetos de estudio fue de acuerdo al método no probabilístico de tipo intencional según criterios de inclusión y exclusión. Entre los resultados más notables se observó lo siguiente:
El 87.9% de los catéteres tuvieron la categoría de manejo BUENO y el 12.1% como MUY BUENO, de acuerdo a una guía de observación preestablecida con 20 items, en relación a criterios de asepsia y antisepsia, frecuencia en la curación cada 48 horas, cambio de bolsa y guía completa de infusión para NPT y utilización de dispositivos como llave doble vía y filtro endovenoso.
El 65% de los catéteres fueron colocados en la vena subclavia y el 35% en la vena yugular interna, las IAC alcanzaron el 35% y las bacteriemias asociadas al catéter (BAC) 22.5%, hallándose como principales microorganismos el Estafilococus Aureus (85.7%) y Cándida Albicans (14.3%).
Las conclusiones más relevantes fueron que Enfermería de la USNA aplica las medidas de asepsia y antisepsia, antes, durante y después de la intervención al paciente con vía central para NPT, pero estas no mermaron significativamente los resultados de cultivo de punta de catéter positivo, pero los resultados negativos muestran porcentajes elevados de IAC, ello demuestra que el manejo de enfermería no es un factor causal de gran magnitud, no existiendo evidencias suficientes, no se acepta la hipótesis planteada: que el manejo de Enfermería se relaciona con la incidencia de IAC, ambas variabilidades se comportan de modo independiente.
Palabras Clave:
Manejo de vía central por enfermería en pacientes con NPT, infecciones asociadas al catéter, bacteriemias asociadas al catéter.
Abstract
The co relational descriptive prospective study of longitudinal section, had like objective to determine the relation that exists between the handling of the central route by infirmary of the unit of Artificial Nutritional Support (UANS) of the National Hospital Guillermo Almenara Irigoyen (NHGAI) and the incidence of infections associated to the catheter (IAC) in 22 patients, in whom 40 central venous catheters were placed. the selection of the study subjects was according to the non probabilistic method of intentional type according to criteria of inclusion and exclusion. Among the most remarkable results the following thing was observed: 87.9% of the catheters had the category of GOOD handling and 12.1% as VERY GOOD, according to an observation guide preset with 20 items, in relation to approaches of asepsis and antisepsis, frequency in the cure every 48 hours, bag change and complete guide of infusion for NPT and use of devices as double key route and intravenous filter.
65% of the catheters was placed in the vein subclavia and 35% in the internal jugular vein, the IAC reached 35% and the bacteriemias associated to the catheter (BAC) 22.5%, being as main microorganisms the Estafilococus Aureus (85.7%) and Cándida Albicans (14.3%).
The most relevant conclusions were that Infirmary of the USNA applies the measures of asepsis and antisepsis, before, during and after the intervention to the patient with central route for NPT, but these did not decrease significantly the results of tip cultivation of positive catheter, but the negative results show elevated percentage of IAC, it demonstrates that the handling of Infirmary is not a causal factor of great magnitude, not existing sufficient evidences, the outlined hypothesis is not accepted: that the handling of Infirmary is related with the incidence of IAC, both variables behave in an independent way.
Key Words:
Handling of central route by Infirmary in patients with NPT, infections associated to the catheter, bacteriemias associated to the catheter.
 
 
Introducción
Innumerables estudios han logrado determinar que las IAC corresponden a las tasas de morbimortalidad de mayor incidencia en infecciones intrahospitalarias (IIH) (1), y la nutrición parenteral es un procedimiento que si bien es cierto favorece a la recuperación de los pacientes con el aparato gastrointestinal inutilizable, también los riesgos de complicaciones como las IAC, como BAC, fungemias asociadas al catéter (FAC) y septicemias asociadas al catéter (SAC), se incrementan en forma moderada. Estudios comparativos avalaron el alto riesgo entre la NPT y la nutrición enteral total (NET), hallando notables diferencias entre los pacientes con NPT y pacientes con NET: la tasa de neumonía en NPT fue de 31% y 11.8% en NET, los abscesos intra abdominales 13.3% en NPT y 1% en NET (2). En otras investigaciones como el estudio multicéntrico realizado en diferentes unidades de cuidados intensivos (UCI) de España, revelaron una tasa de 8.1% de BAC, y en los EEUU el sistema nacional de vigilancia de infecciones nosocomiales (NNIS) reportaron datos de 600 UCI, en el que la diferencia de BAC variaba entre 4.9% y 15.6%, los microorganismos aislados con mayor frecuencia fueron el staphylococus coagulasa negativo (ECN) seguido por el staphylococus aureus, con responsabilidad del 35% y 12.6% de las infecciones respectivamente.
Enfermería y el alto grado de contacto que implica el manejo de la vía central en pacientes con NPT, pertenecen al grupo de factores de riesgo que intervienen en las IAC (3,4), sustentado en la segunda de las tres hipótesis sobre la colonización bacteriana del catéter (5), en la que afirma que los cavos del catéter son fuente de infección por excesiva manipulación, los microorganismos sembrados migran directamente por la superficie luminal ingresando a la circulación venosa. Frente a ello aún no se han documentado evidencias que identifiquen plenamente el manejo de enfermería como factor causal, por tal motivo, el estudio realizado permite resaltar las condiciones preventivas como la asepsia y antisepsia, que se aplican en la intervención de enfermería en los pacientes con CVC para NPT, asimismo, en el marco profesional responde a fines sociales, por considerar al paciente como un ser humano que precisa de todos los esfuerzos para su bienestar; responde también a fines científicos, por contribuir con evidencias que postulan al quehacer de enfermería como "adecuados" basados en criterios de asepsia y antisepsia; y finalmente responde a fines institucionales, porque se pone en relieve que el Hospital Prof. Edgar Santos , cuenta con Licenciados en enfermería con capacidad técnica y científica.
Métodos
Durante el período de dos meses, se observaron 40 CVC para la administración de NTP a pacientes seleccionados de acuerdo a criterios de conveniencia para el estudio, de modo que no cuenten con factores condicionantes que incrementen los riesgos de contaminación y posterior infección, entre ellos se excluyeron a aquellos pacientes que tuvieron CVC en la vena femoral, con indicios de infección en las últimas 72 horas, con cuadro séptico, con quemaduras, hospitalizados en unidades críticas y de quemados, finalmente aquellos pacientes que hayan expresado su desacuerdo con la participación en el estudio; Sólo ingresaron a la investigación los pacientes con CVC para NPT bajo el manejo y monitoreo exclusivo de la USNA del HNGAI, desde el acceso venoso central, durante los cuidados de enfermería, hasta el retiro del CVC.
La técnica fue la observación directa del investigador de modo no participante y como instrumento se aplicó una guía de observación con 20 características en relación con la asepsia y antisepsia, antes, durante y después de cada intervención. Los cuidados del manejo se catalogaron de acuerdo al puntaje obtenido por cumplimiento, siendo cinco categorías, MUY MALO: 0 a 4 puntos, MALO: 5 a 8, REGULAR: 9 a 12, BUENO: 13 a 16 y MUY BUENO: 17 a 20 puntos.
La observación se realizó en 5 momentos diferentes conforme a las visitas de enfermería y/o curación del sitio de inserción del catéter. La curación se realizó de acuerdo al protocolo existente de enfermería de la USNA, con variantes debido a las necesidades del paciente. Las observaciones culminaron ante el retiro del catéter por dos razones: alta del tratamiento o sospecha de infección. El retiro del catéter (realizado por enfermería de la USNA) fue de acuerdo a los procedimientos de laboratorio y microbiología, y el procedimiento de análisis fue el cultivo de punta de catéter según la técnica de Maki (6), considerándose como positivo a la presencia de 15 o más unidades formadoras de colonias (ufc), asimismo, para el descarte de BAC, se tomaron muestras de hemocultivo periférico. Para la determinación del diagnóstico de IAC, BAC o septicemia asociada al catéter (SAC) se tomaron los criterios definidos por el centro para el control de enfermedades (CDC) Atlanta - EEUU (7). Los datos recolectados fueron trasladados a una matriz para el análisis e interpretación estadística de tipo descriptivo, en el sistema operativo de Windows, programa Excell de Office 2000. Los márgenes de error considerados fueron 0.05.
 
 
 
Resultados
Durante el período de estudio los 40 CVC colocados (35% en la vena yugular interna y 65% en la vena subclavia) y manejados en forma exclusiva por enfermería de la USNA, pone en evidencia que las características del cuidado, fueron: en el 92.5% se aplicaron las técnicas de asepsia y antisepsia, antes, durante y después de la observación y/o curación del CVC para la NPT, la curación cada 48 horas se realizó en el 84.8%, el cambio completo de la línea de infusión y protección con gasa estéril en los puntos de conexión próximal se realizaron en el 81.8%, el cambio de filtro endovenoso (FEV) al finalizar la curación se realizó en el 87.8%, para cubrir la zona de inserción se utilizaron dos tipos de dispositivos: apósito transparente con microporos en un 66.7% y gasa estéril de 10 x 10 cm. en un 33.3%, y el uso de llave doble vía se utilizó en el 78.8%.
Luego del retiro del catéter, se realizaron cultivos de punta siguiendo los criterios del método semicuantitativo según Maki. La incidencia de IAC fue de 35% y en relación a las BAC 22.5% (identificación del mismo microorganismo en el cultivo de punta y hemocultivo periférico).
Referente a la zona de inserción, los catéteres con resultados positivos colocados en la vena yugular interna fueron de 33.3% y en la vena subclavia 12.1%.
De los CVC manejados por enfermería con las características anteriormente mencionadas, los resultados del cultivo de punta fueron relativos aunque con valores menores entre los CVC con cultivo de punta positivos. Entre los que contaron con asepsia y antisepsia: 39.4% positivo y 54.6% negativo, en la curación cada 48 horas: 36.3% positivo y 48.5% negativo, conexión protegida con gasa estéril y cambio completo de línea de infusión al término de la curación: 33.3% positivo y 48.5% negativo, el cambio de FEV al término de cada curación 36.3% positivo y 51.5% negativo, apósito transparente con microporos: 15.2% positivo y 551.2% negativo, y el uso de llave doble vía 33.3% positivo 45.5% negativo. En forma global, los que resultaron con categoría de manejo BUENO resultaron un 30.3% positivo y 57.6% negativo, en la categoría de MUY BUENO resultaron el 12.1% positivo.
Discusión
Si bien es cierto las evidencias han demostrado que existen diferentes factores de riesgo que intervienen en las IAC, tal como demuestran los estudios realizados por Henderson DK y cursos diversos en el HNGAI (8,9), y aunque el objeto de estudio es el manejo de la vía central por enfermería, vale mencionar que fueron dos zonas de inserción las que se observaron (vena yugular y vena subclavia) y que según los investigadores, la zona yugular interna presenta mayor riesgo de infección que la vena subclavia, debido a su cercanía con las secreciones saprófitas (secreciones orofaríngeas) y la dificultad anatómica para una curación adecuada, los resultados afirman la magnitud de los riesgos, ya que la incidencia de IAC fue de 30.3% en los CVC colocados en la vena yugular y sólo el 12.1% en los CVC colocados en la vena subclavia.
Respecto al manejo de la vía central por enfermería, se demuestra que en un alto porcentaje de CVC se aplicaron los criterios evaluados, obteniendo las categorías de BUENO Y MUY BUENO en un elevado número de catéteres, pero según los resultados del cultivo de punta, a pesar de existir un mayor número de CVC con resultados negativos, los CVC con resultados positivos continúan siendo elevados, pero curiosa observación se adjudica en la aplicación del apósito transparente con microporos, en el que los resultados positivos fueron mínimos frente a los resultados negativos, de aquí la apertura de los indicios que la calidad de los insumos indudablemente forman parte de los factores de riesgo que aún no han sido estudiados, los dispositivos como el apósito transparente favorecen la evaporación de la humedad de la zona de inserción, reduciendo la posibilidad de acumulación y multiplicación de microorganismos que conducen a la contaminación e infección local.
En referencia al manejo de la vía central por enfermería, el estudio denota divergencia con el ejecutado por Liñares y colaboradores que demuestran que el 70% de BAC en pacientes con NPT se originaron en la conexión, ya que los resultados obtenidos en el estudio realizado en el HNGAI, han demostrado que la manipulación de la conexión de los catéteres, se realizaron con la aplicación de principios de asepsia y antisepsia, protección de las conexiones con gasa estéril, utilización de guantes estériles para cada curación, mascarillas, etc, por lo que se redujeron los riesgos para la infección, sin embargo los resultados indicaron la persistencia de complicaciones infecciosas. Los indicios apuntan más bien a la apertura de sugerentes y nuevos cuestionamientos a despejar en relación a las características técnicas de los insumos que enfermería maneja y solicita, tales como: llave de doble vía, gasa transparente con microporos, cinta adhesiva (esparadrapo), gasas, entre otros, que sí se pueden demostrar si cumplen o no con los estándares de calidad, que eviten o reduzcan los riesgos de contaminación e infección, por citar un ejemplo, las gasas utilizadas (10 x 10 cm) favorecen la multiplicación de gérmenes que en combinación con las secreciones hemáticas conducen a la infección, además imposibilita la visualización del estado de la zona de inserción, siendo necesario la apertura de la cubierta estéril, estos hechos aumentan aun más, la adherencia de partículas del medio ambiente, produciendo inevitablemente la infección.
Por todo lo mencionado, la importancia del estudio realizado radica en la demostración de la existencia de condiciones que reducen la incidencia de IAC (tales como el manejo del CVC adecuado), aunque no de manera consistente, ya que los resultados no revelaron significativa diferencia entre los resultados positivos y negativos, restando afirmar que no existen relaciones directas entre el manejo de la vía central por enfermería de la USNA y la incidencia de IAC, existiendo otros factores de mayor magnitud que favorecen la contaminación y posterior infección.

Conclusiones
Las características más relevantes del manejo de la vía central por enfermería de la USNA del HNGAI son los criterios de asepsia y antisepsia, protección de las conexiones proximales con gasa estéril, el cambio completo de la línea de infusión y filtro endovenoso al término de la curación realizada cada 48 horas, que se aplicaron en la gran mayoría de CVC observados.
Por el cumplimiento de las características evaluadas, enfermería brinda un manejo categorizado como BUENO y MUY BUENO.
La incidencia de BAC y IAC es elevada y superan los estándares institucionales, nacionales e internacionales, que oscilan entre el 5% y 15% respectivamente.
A pesar de los cuidados adecuados en el manejo del CVC, los resultados del cultivo de punta de catéter muestran alto porcentaje de negativos, pero los resultados positivos persisten.
Luego del procedimiento seguido y ante la falta de evidencias suficientes, el estudio concluye en que no existe relación significativa entre el manejo de la vía central por enfermería y la incidencia de IAC. Ambas variables se comportan de modo independiente.
Referencias bibliográficas
1. Stamm WE. Infeccions related to medical devices. Ann Intern Med. !978; p 764 - 769.
2. Shoemaker y otros. Tratado de medicina crítica y terapia intensiva. 3ª ed. 1997, p 1213 - 1215.
3. Henderson DK. Intravascular device - associated infection, current concepts and controversies. Infectology Surgery. 2ª ed. 1998. p 365.
4. Programa de educación continua. Curso teórico práctico: Terapia nutricional y metabólica. Hospital Prof. Edgar Santos marzo 2003.
5. Liñares y Colaboradores. Patogenesis of cateter sepsis: a prospective study with quantitative and semicuantitative cultures of catheter hub and segments journal clinics microbiology. Vol 21 N° 76. 1985. p 357.